迟华基运用泽泻汤经验

2019-08-20

迟华基教授为山东省名中医，在《内经》理论及临床应用方面经验颇丰。迟老师在治疗由湿热郁滞导致的胀满、疼痛时，善于紧扣病机关键——不通则痛，在主治方基础上灵活加减运用泽泻汤，意在泄热化浊、因势利导、通利下焦，使邪有出路。

［摘要］泽泻汤出自《金匮要略》，用于治疗昏冒眩晕兼或饮停心下所引起多种痰饮病证。然泽泻汤原是由《黄帝内经》泽泻饮化简而来，故迟华基教授通过分析《黄帝内经》中泽泻饮的主治病机，发现泽泻、白术两药配伍能够有效治疗由湿热之邪困滞脾胃、中焦气机升降失常所引发的多种气血郁滞疾病。在治疗胸闷、胃脘痛、关节疼痛时常在主方基础上配伍泽泻汤，以助健脾利湿、畅达中焦，使湿热之邪从下焦而泄，通则不痛。

泽泻汤出自《金匮要略》，是临床经典验方。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”组方为泽泻和白术，主要治疗昏冒眩晕兼或饮停心下所引起的胸中痞满、咳喘、小便不利等。因此泽泻和白术成为临床上健脾利水的常用药对，如五苓散、当归芍药散、导水茯苓汤中都含有此药对。近几年中医对泽泻汤的研究多集中在降血脂、血压的药物机制实验研究和临床治疗梅尼埃病的经验探讨上。笔者认为对于泽泻、白术两药配伍的主治病机及临床应用应当予以重视和深入研究。迟华基教授为山东中医药大学博士研究生导师，山东省名中医，国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。多年来从事中医药教学、科研和临床，在《内经》理论及临床应用方面经验颇丰。通过学习迟老师学术思想和临床医案，发现迟老师在治疗由湿热郁滞导致的胀满、疼痛时，善于紧扣病机关键——不通则痛，在主治方基础上灵活加减运用泽泻汤，意在泄热化浊、因势利导、通利下焦，使邪有出路。

1 泽泻汤溯源

《内经》虽仅有组方十三首，却每首都能明确病机、巧妙配伍，并且注重炮制和用法，有着启迪后世的深远作用，迟老师临床应用泽泻汤的理论依据和辨证思路就来自于《内经》泽泻饮。《素问·病能论》云：“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气。此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、白术各十分，麋衔五分，合三指撮为后饭。”泽泻饮用于治疗酒风病，酒风在《素问·风论》中又名“漏风”，因酒致病，其临床表现以汗出、恶风为主，伴有身热、喘息、倦怠无力、少气等症。治疗予以泽泻利水渗湿；白术健脾、止汗；糜衔即薇衔，味苦平微寒，能祛风湿、治筋痿。三药配伍，能泄能补能缓。酒为质清滑利之品、熟谷之液，其性本热，《灵枢·论勇》谓其“气剽悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中”，此病为饮酒太过，其气聚于脾，内生湿热之邪，热盛则生风，继而伤及四肢筋肉以致身热汗出如浴、恶风少气、四肢倦怠乏力之症，故治疗应以健脾利湿为主，辅以益气止汗、柔筋止痛。

2 泽泻白术配伍分析

柯联才曾提出，泽泻饮在临床应用时并不局限于酒风一病，大凡湿邪为患皆可治也。迟老师也主张学习经典要深入理解、灵活运用，遣方用药时不拘泥于经方、古方，所以在临床治疗其他湿热郁滞类疾病时常取泽泻、白术两药与主治方巧妙配伍，在健脾祛湿的基础上有较为显著的祛邪导滞之功。深入探析酒风病的病因病机，关键在于湿热之邪胶着脾胃之气。酒风最突出的症状是汗出恶风，看似是一个表虚之证，但其实导致汗出、恶风的原因是内有湿热郁阻中焦气机，使脾气不能上归于肺，土不生金，肺气虚弱；另一方面湿热之邪郁而化热，热盛则生风。如《类经》言：“酒性本热，过饮而病，故令身热。湿热伤于筋，故解堕。湿热蒸于皮肤，故汗出如浴。汗多则卫虚，故恶风。”因此，迟老师认为泽泻、白术配伍不但能健脾渗湿，还能因势利导，使湿热之邪从下焦得泄，从而广泛应用于临床多种病证。糜衔草祛风湿、止痹痛，功用明确，若患者无四肢筋脉痹痛则无需应用此药。析言之，酒风病的病变脏腑首先在脾，其饮酒病因与饮食肥甘厚味相类，均能助热化湿，脾困则湿聚，内生热邪，湿与热胶着阻于中焦，升降失职，导致湿浊、痰浊、血瘀等有形之邪，严重者湿热之邪还会旁犯肝胆亦或累及肾脏。其常见临床表现为：清阳不升导致的眩晕憋闷，胃脘部的胀满疼痛，消渴病，以及肝经湿热下注导致的下肢关节疼痛、女性月经不调等。初诊时见舌苔黄腻、脉弦滑者尤为适用，并结合患者日常生活习惯帮助判断病机。泽泻入肾、膀胱经，性寒味甘淡，气味俱薄，能利水泄热，通利下焦。《本草崇原》云：“泽泻泻泽于中土，故养五脏。”白术入脾、胃经，性温，气味俱厚，能强健中焦脾气，有除湿利水之功。《药性赋》谓其“可升可降”，即可枢中焦气机之升降，畅达中焦使水道通焉。两药相伍，泽泻重在泄湿，白术重在健脾，一泄一补，一薄一厚，共奏调畅中焦、健脾化湿之功。使邪热积滞从下焦得泄。因此，迟老师认为泽泻汤有着良好的泄热导滞、畅达中焦之功效。

3 临证异病同治

基于以上分析，临床治疗湿热类疼痛、胀满等疾病常配伍泽泻、白术，此为《内经》因势利导——顺其病邪性质和部位而治的治疗原则。《灵枢·百病始生》云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类。”说明不同的病邪所伤部位不同，湿热之邪易伤人体下部，故治疗时应当注重清利下焦。同时可根据病邪所造之“势”，采取相应措施，如《素问·阴阳应象大论》所云：“因其轻而扬之，因其重而减之”“其高者因而越之；其下者引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。翟双庆指出尤其是以实邪为主的病证，应根据邪气所在部位和性质进行相应治疗，使之从最快捷的途径，以最快的速度排出体外，以免病邪继续深入损伤正气。迟老师还主张将白术、苍术共用，若是患者疼痛症状较为明显，则重用苍术以温散燥湿、散郁止痛。对于清阳不升、浊阴不降者，症状见头晕、耳鸣、恶心，加入适当的半夏、白术以燥湿除痰降逆；对胃脘部胀满疼痛者，加入焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金等消食化积之药；对于肝胆湿热者常见有下肢膝关节肿大、疼痛者，加入车前子、滑石、怀牛膝、五灵脂等清利湿热、通利下焦。此外，这类疾病在临床上有着较为显著的诊断要点。望诊常见患者面色萎黄，尤其口唇、鼻唇口周围颜色晦暗不明，严重者出现痤疮。舌诊可示患者舌苔中后部黄厚腻，并在舌苔中散见红点。脉象常见弦滑脉，关脉独大且与寸脉、尺脉连接不畅，表示中焦气机不通，大便常稀溏黏滞。

（新中鲁中医院）