【元庆说药】略论补益药之通泻作用及其机理

       丁元庆教授是首批全国优秀中医临床人才、山东省名中医药专家、齐鲁伤寒流派代表性传承人。他不仅精于临床，而且对中药应用具有独到的见解。中医传承辅助平台微信号与丁元庆教授，联合推出【元庆说药】专栏，重点介绍丁元庆教授对中药功效方面的独到见解。本期为【元庆说药】2015年第13期。

⊙作者：丁元庆 ⊙编辑：小余

补益药以补益人体气血阴阳为主要功效，但某些补益药又兼有通泻作用，试述如此。

1 补益药通泻作用举例

通乃通利，如疏通脏腑气血、通利经脉；泻即破泻，如破除结滞、祛除邪气。通泻主要是祛邪通利药物的功效，但某些以补益为主要功效的药物，同样具有类似作用。

1.1 白术 健脾益气，燥湿止泻。临床常用于治疗脾虚湿盛之泄泻，又具通便之力，故能治疗大便秘结。《本草正义》谓白术以“气胜”，“流行迅利，本能致津液通气也”。《神农本草经》曰：“术主风寒湿痹死肌”。白术又善“消痰水”(《医学衷中参西录》）；“利水道，有除湿之功”，“利腰脐间瘀血”(《药鉴》）。研究证实白术有抗凝血和扩张血管作用；煎剂和流浸膏灌胃或静脉注射，对实验动物均能呈现明显而持久的利尿作用。

1.2 甘草 益气补中，清热解毒。益气补中炙者为佳，生用则重在清热泻火解毒。《伤寒论》治少阴病热结咽痛，以一味甘草取效。《长沙药解》谓：“凡咽喉疼痛，及一切疮疡热肿，并宜生甘草泄其郁火”。此外，《医学衷中参西录》说：“甘草轧末生服,转能通利二便，消胀除满”。《药鉴》：“甘草梢子生用，去茎中之痛；胸中积热，非梢子不能除；节治肿毒，大有奇功”；“除邪气，利咽喉”；“通经脉，利血气”。《脏腑标本虚实寒热用药式•肝病用药》云:“有余泻之，泻子，甘草”。可见，甘草不惟补益，亦确有泻火通利之功。

1.3 黄芪 补中益气，升阳固表，托疮排脓，利尿消肿。《别录》谓其能“逐五脏间恶血”。《日华子本草》言其“破疮癖”。《百药效用奇观》说：“黄芪长于补气，但亦通调血脉，流行经络，逐瘀破疮”。益气乃黄芪之主要功效，但于补益之中，又有破泻之功。《局方》神效托里散以黄芪配忍冬藤、当归、甘草，治疗痈疽发背、肠痈、乳痈、无名肿毒、焮热疼痛……即取其补泻兼具之功，而收托里排脓之效。研究证实:黄芪对实验动物及正常人确有利尿作用，并对多种致病菌有抗菌作用。

1.4 当归 补血和血，调经止痛，润燥滑肠。本品以养血见长，但补中兼疏泻通利之能，因而又具活血、润肠、通经之力。《医学启源》提出“血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使之血各有所归”。《药性论》谓其“破宿血”。《日华子本草》云：当归“破恶血，养新血及主痤癖”。说明当归亦补亦通。“多用大益于血家，诸血症皆用之，但流通无定，由其味带辛甘而气畅也”(《药鉴》）。当归集养血生血与活血化瘀之能于一体，故血虚瘀滞用之尤佳。此外，肠燥便秘，本品单味重用，亦收润肠通便之效。

1.5 白芍 养血益阴，缓急止痛，又能通脾络，利小便，疏郁。《本经》有“除血痹，破坚积，利小便”的记载。《伤寒论》之桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤用之以通脾络、缓腹痛。《金匮要略》桂枝茯苓丸用之化疮活血。《伤寒论》将其与大黄相提并论。水饮及水湿停滞诸证，常用白芍以利小便，如真武汤、甘遂半夏汤。《本草秘录》言“芍药最善平肝，是补泻皆宜也，余言平肝而泻在其中矣”。明言芍药且补且泻，乃补泻兼备之品。

1.6 何首乌 益精养血.祛风，润肠通便。《百药效用奇观》云：“首乌善补……然其能泻”。如四圣丸(《普济方》）、何首乌散(《医方集解》）皆取其苦泻、祛风、解毒、泄浊、活血之功。《药鉴》:何首乌“疗头面风，消诸痈肿”。实验及临床研究均证明何首乌有降低血清胆固醇作用，为临床常用之降脂中药。可为本品泄(痰）浊活血之佐证。

1.7 玄参 养阴解毒凉血,泻火而清风热,单味玄参重用可以治疗风热咽痛。《本经》玄参主“腹中寒热积聚”。其味咸又能软坚。如消瘰丸以本品配贝母、连翘、牡蛎，软坚散结。《别录》主“血瘕下寒血”，除“心腹痛、坚瘕,定五脏。”《本经逢源》认为玄参“消瘰疠结核，治目赤痛肿，不特治暴赤肿痛，总皆散结清火之验也”。说明玄参具补泻两种功效。

1.8 麦冬 养阴润肺，清心除烦，益胃生津，此外，尚有消水之力。如《药性论》“主大水面目肢节浮肿，下水”。临床遇心肺疾患所致之浮肿、尿少，凡证属心肺气虚者，常可重用本品，补虚之中，复有利水消肿之效。《本草分经》也提出麦冬能“泻热生津，化痰止呕，治嗽行水”。

1.9 沙参 养阴生津润肺，又能清肺泻热，通利小溲。《药性辨微》载膀胱为热邪所滞，而小溲不通，小腹与睾丸胀痛者，一味沙参，大剂煎服，覆杯而愈，是肺气化而小溲通也”。说明大剂沙参，其功由补转泻，清肺泻热,通利水道。此外，《药鉴》云“排脓消肿，其功甚捷童便制，治痰之邪热无比；玄参佐之，散浮风瘙痒何难”。

2 机理探讨

2.1 量效关系 药物的功效随剂量增减而变化，历代医家对此论述颇多。如《本经疏证》谓药物“少用壅滞，多用宣通”。《医宗必读》说：“多用则宣通，少用反壅滞”。补益药用于扶正补虚，用量相对较小，但在增加剂量后，往往表现为通泻作用。如当归养血量宜轻，重用则润肠通便；白术健脾止泻量不宜重。若用至60g则能通便；沙参泻肺热亦必重用。考补益药多气重味厚之品。而“味厚则泄”(《素问•阴阳应象大论》），故随着用量增加，气味愈浓重，表现为疏利开结，破散通泻作用。胡烈认为“当小剂量的时候，药物表现一向作用；大剂量用药时，另一向达到有效浓度，则表现出相反作用”。不难看出，药物的功效与用量是相关的。就补益药而言，用量增大，在发挥疏通祛邪作用的同时，仍保留其补养之力。以补药之体，作泻药之用。与攻泻药比较，则有泻不伤正之特点。

2.2 证效关系 药物功效的发挥与证候有关。证不同治亦不同，遣药、配伍定然有别。由于患者体内正气功能状态各异，邪气盛衰有别，则证候不同。药物发挥功效主要依赖人体正气，其实质就是人体正气对药物作用的一种反应。证候不同，药量有别，则体内会发生不同的反应,故收效各异。

2.3 脏腑功能与药物反应 脏腑功能各异，药物在脏为补，入腑为泻。脏宜藏，藏为补，补益药能益气、养血、滋阴、助阳，而气血阴阳者藏于五脏，故在脏为补。腑以通为用，以泻为补。病在赌，其通泻失调，益之则泻而畅，故通即是补。如当归、白芍、何首乌养血，五脏受益则为补；血盈肠润，腑气通顺，则以泻为补。降泻、通泄、疏达则腑气畅利，虽名曰泻，实则补焉。如生白术制成的冲剂，对虚性便秘颇有效验[5]。同一补益药物，对五脏的补益作用为滋填其所藏之气血阴阳，对六腑之补益表现为通泻功能的恢复。说明补益药之功效随脏腑功能的差异而有所不同。

2.4 修制与配伍 炮制、调剂与配伍可改变药物功效。白术健脾益气宜炒，通便、消痰水宜生；黄芪炙用补益最佳，生者通瘀逐水尤妙。不同的配伍，也可抑制或发挥同一药物的不同功效，玄参养阴生津多伍生地黄、麦冬，清热泻火解毒宜配金银花、连翘、黄柏；白芍益阴养血常配当归、熟地黄、枸杞子，通络化瘀宜重用并配桂枝、桃仁等，利小便当与助阳、利水药同施。炮制、调剂的不同以及适当的配伍对药物的功效产生重要影响，此亦为补益药之通泻作用产生的机理之一。